10月的醫(yī)院院北京小湯山醫(yī)院秋意正濃。4個(gè)月前，讓出人該35歲的慢性徐倩在車(chē)輪下死里逃生。她沒(méi)有想到，病病這個(gè)秋天自己還能有機(jī)會(huì)坐著輪椅，去里在湖邊看蘆花柳影、康復(fù)聽(tīng)蟲(chóng)鳥(niǎo)鳴唱，醫(yī)院院內(nèi)心感受到了久違的讓出人該平靜，仿佛人生重新活了一回。慢性

北京小湯山醫(yī)院秋景 記者楊瑞攝

今年6月17日下午，徐倩遭遇了一場(chǎng)車(chē)禍。去里手術(shù)一周后，康復(fù)徐倩達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院院醫(yī)生跟她強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。讓出人該“我才三十多歲，慢性既然活下來(lái)了，就必須站起來(lái)，能自理、能工作?！比欢g(shù)后她無(wú)法翻身，身上仍留有引流管和未拆紗布，需每日換藥清創(chuàng)，家里達(dá)不到護(hù)理要求，康復(fù)醫(yī)院成為必然選擇。

在護(hù)士站，她拿到一份與北京積水潭醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“積水潭醫(yī)院”）合作的康復(fù)機(jī)構(gòu)名單。因環(huán)境優(yōu)美且離家較近，北京小湯山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“小湯山醫(yī)院”）成為她的首選，在這里開(kāi)始了長(zhǎng)達(dá)半年的康復(fù)訓(xùn)練。

受訪者供圖

然而，并非所有患者都能順利找到康復(fù)機(jī)構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)失能失智老人約4500萬(wàn)，慢性病患者超3億，殘疾人康復(fù)需求達(dá)8500萬(wàn)。與此形成反差的是，康復(fù)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足：每10萬(wàn)人僅配備3.57名康復(fù)治療師，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求的每10萬(wàn)人口擁有50名康復(fù)治療師相差超過(guò)10倍；康復(fù)床位占比僅2.47%。

大醫(yī)院床位緊張、家庭護(hù)理能力有限、社區(qū)康復(fù)資源匱乏，導(dǎo)致患者在急性期治療后常陷入“無(wú)處可去”的困境，不僅影響其生活質(zhì)量，也加劇了綜合三甲醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)壓力。

在此背景下，小湯山醫(yī)院，即小湯山康復(fù)醫(yī)院，先后與北京天壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“天壇醫(yī)院”）、積水潭醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院合作成立康復(fù)中心，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制為患者提供連續(xù)性康復(fù)服務(wù)，成為醫(yī)療資源優(yōu)化配置的探索典型。這一模式如何運(yùn)作？其成效與挑戰(zhàn)何在？

徐倩正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 受訪者供圖

“無(wú)縫銜接”的轉(zhuǎn)診

母親離世后，讓李虹稍感寬慰的是，母親在生命最后階段“過(guò)得還算安心”。

2023年年初，李虹母親的間質(zhì)性肺炎進(jìn)入終末期，無(wú)法自主呼吸，時(shí)刻依賴醫(yī)用呼吸機(jī)支撐。在北京海淀某三甲醫(yī)院住院15天后，醫(yī)生以“當(dāng)前已無(wú)更多治療可開(kāi)展，二級(jí)醫(yī)院條件更合適”為由建議轉(zhuǎn)院。此前，母親已6次輾轉(zhuǎn)北京多家大型三甲醫(yī)院，因?yàn)闊o(wú)法做更多有效治療，每次住院約15天便需出院。

這次，院方協(xié)助聯(lián)系了一家民營(yíng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，并通過(guò)救護(hù)車(chē)將母親轉(zhuǎn)了過(guò)去。在這里，母親未再被要求轉(zhuǎn)院，安穩(wěn)住了兩個(gè)月直至臨終?！翱祻?fù)醫(yī)院條件不錯(cuò)，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備齊全，醫(yī)護(hù)人員也專業(yè)?！崩詈缁貞洝?/p>

車(chē)禍術(shù)后的徐倩同樣感受到了轉(zhuǎn)診的便利。7月10日，她經(jīng)120救護(hù)車(chē)從積水潭醫(yī)院轉(zhuǎn)至小湯山醫(yī)院。床位協(xié)調(diào)、入院手續(xù)、病歷流轉(zhuǎn)均無(wú)需她操心，“來(lái)了之后直接辦入院就行，醫(yī)生對(duì)我的病情也都了解過(guò)了。”

徐倩正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 受訪者供圖

記者見(jiàn)到徐倩時(shí)，她剛剛結(jié)束了一天的康復(fù)訓(xùn)練。如今她每天接受兩次、每次一小時(shí)的康復(fù)治療，包括電療和器械訓(xùn)練。曾經(jīng)臥床不起的她，現(xiàn)在已經(jīng)可以緩慢行走，無(wú)法活動(dòng)的雙手已經(jīng)可以抬放自如。

徐倩對(duì)康復(fù)中心的協(xié)作機(jī)制頗為滿意?！胺e水潭醫(yī)院的主任醫(yī)師每周來(lái)查房三四次，不需要我準(zhǔn)備病歷，醫(yī)生來(lái)之前已經(jīng)掌握病情?！睋?jù)她介紹，積水潭醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)看一遍最新的檢查結(jié)果，與小湯山醫(yī)院的醫(yī)生共同制定康復(fù)計(jì)劃。每周兩次回積水潭醫(yī)院復(fù)查時(shí)，醫(yī)生也允許她直接加號(hào)就診。

天壇小湯山康復(fù)中心的運(yùn)作模式與此類似。小湯山醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科主任醫(yī)師談曉牧介紹，作為國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心，天壇醫(yī)院接收大量中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者，如腦梗塞、腦出血、腦腫瘤術(shù)后等，這類患者常出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限、吞咽困難、失語(yǔ)等功能障礙，術(shù)后或急性期后半年內(nèi)的“黃金恢復(fù)期”干預(yù)效果最佳。

天壇小湯山康復(fù)中心 記者楊瑞攝

患者在天壇醫(yī)院完成急性期治療后，可直接經(jīng)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)至小湯山醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心?！盎颊呷朐汉螅紫葧?huì)接受全面評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、平衡能力及認(rèn)知功能等等，醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)方案，由治療師負(fù)責(zé)執(zhí)行?！鄙窠?jīng)康復(fù)科主任助理徐浩明表示。

據(jù)她介紹，患者每日康復(fù)時(shí)間約2小時(shí)，項(xiàng)目涵蓋電刺激、物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)針灸、水療等等。每周期康復(fù)治療通常為25-30天左右，多數(shù)患者能有明顯功能改善。

醫(yī)聯(lián)體模式下的“各取所需”

“綜合醫(yī)院+康復(fù)醫(yī)院”的合作模式并非新事物。

小湯山醫(yī)院黨委委員、副院長(zhǎng)王莉見(jiàn)證了康復(fù)中心從無(wú)到有的過(guò)程。她指出，這一模式得益于市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)管中心的統(tǒng)籌部署。政策明確小湯山醫(yī)院以康復(fù)為特色發(fā)展方向，與大型綜合醫(yī)院構(gòu)建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”，實(shí)現(xiàn)差異化互補(bǔ)。

自2017年起，國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)健委、北京市醫(yī)管中心等多部門(mén)發(fā)文推動(dòng)“緊密型醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是把一家大醫(yī)院和它周邊幾家小醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生院，像“總公司”和“分公司”一樣緊密地組合起來(lái)，統(tǒng)一管理，資源共享，分工協(xié)作。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”：小機(jī)構(gòu)首診，疑難重癥轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院；急性期治療后，再回基層康復(fù)。

天壇小湯山康復(fù)中心 記者楊瑞攝

如此一來(lái)，專家“下沉”了、病情信息能共享、家門(mén)口就能看病開(kāi)藥、基層醫(yī)護(hù)人員水平提高了，最終目的是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想狀態(tài)。截至2023年底，全國(guó)共組建各種形式“醫(yī)聯(lián)體”1.8萬(wàn)余個(gè)，全國(guó)雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)達(dá)到3032.17萬(wàn)，較2022年增長(zhǎng)9.7%。

然而現(xiàn)實(shí)中，據(jù)南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、衛(wèi)生政策與管理研究中心主任顧海觀察，因利益沖突、財(cái)務(wù)沖突、機(jī)制缺陷等因素，部分醫(yī)聯(lián)體合作松散，僅停留在“上級(jí)專家下來(lái)坐坐門(mén)診”的層面，檢查結(jié)果、病歷處方等信息仍未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，“雙向轉(zhuǎn)診”通道也不暢通。

記者走訪北京市朝陽(yáng)區(qū)多家社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，多數(shù)機(jī)構(gòu)無(wú)法調(diào)取患者在二三級(jí)醫(yī)院的診療信息，需患者自行攜帶紙質(zhì)病歷；也無(wú)法直接將患者轉(zhuǎn)診至大型醫(yī)院?！拔覀儝烊揍t(yī)院的號(hào)和患者自己掛號(hào)是一樣的，沒(méi)有優(yōu)先權(quán)”，一工作人員坦言。

在小湯山醫(yī)院，“緊密型醫(yī)聯(lián)體”得到了有效落實(shí)。除神經(jīng)與骨科康復(fù)外，還通過(guò)與北京兒童醫(yī)院、安貞醫(yī)院和北京中醫(yī)醫(yī)院合作，拓展兒童康復(fù)、心肺康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)等服務(wù)，醫(yī)院平均床位使用率從60%提升至90%。

北京兒童醫(yī)院小湯山診療中心

據(jù)小湯山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)科副主任（主持工作）何件根介紹，除轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接外，醫(yī)院在質(zhì)量管理上實(shí)行“兩院一科”模式：積水潭醫(yī)院專家每周定期參與查房與會(huì)診；康復(fù)治療師每月輪換駐點(diǎn)，確保服務(wù)同質(zhì)化，包括統(tǒng)一藥品目錄與治療規(guī)范。

合作還延伸至科研教學(xué)領(lǐng)域。何件根表示，小湯山治療師會(huì)輪流前往積水潭醫(yī)院進(jìn)行為期六個(gè)月的培訓(xùn)；雙方還會(huì)定期聯(lián)合舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)活動(dòng)，包括每周一次的專題學(xué)習(xí)和線上病例討論等等。

“各取所需是合作成功的關(guān)鍵?！?/strong>王莉認(rèn)為，大醫(yī)院需術(shù)后康復(fù)出口，小湯山醫(yī)院則需外科技術(shù)支撐以強(qiáng)化康復(fù)品牌。

數(shù)據(jù)顯示，北京市康復(fù)床位供給嚴(yán)重失衡，現(xiàn)有資源遠(yuǎn)不能滿足神經(jīng)疾病、骨科術(shù)后等患者需求。以腦卒中為例，康復(fù)床位缺口約4000張。民營(yíng)康復(fù)機(jī)構(gòu)雖存在，但部分機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理難以保障。因此，政府主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體模式成為破題關(guān)鍵。

“領(lǐng)導(dǎo)重視與支持同樣重要，”何件根補(bǔ)充，“這直接影響政策落地與醫(yī)護(hù)人員積極性?！毙结t(yī)院對(duì)派駐醫(yī)師給予大力后勤保障，包括提供宿舍等等，消除其后顧之憂。

基層康復(fù)如何“接得住”？

隨著康復(fù)醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，“綜合醫(yī)院+康復(fù)醫(yī)院”這一創(chuàng)新模式在實(shí)踐過(guò)程中也面臨著發(fā)展瓶頸。

最直接的問(wèn)題便是床位資源不足。小湯山醫(yī)院作為區(qū)域康復(fù)樞紐，目前擁有不到400張床位，依然無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求。

此外，盡管康復(fù)中心與綜合醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)資料共享，但手術(shù)記錄等關(guān)鍵信息仍無(wú)法實(shí)時(shí)獲取。按規(guī)定，患者病歷需出院后7個(gè)工作日方可復(fù)印，因此康復(fù)中心往往無(wú)法及時(shí)了解手術(shù)細(xì)節(jié)，只能依靠人工查詢。若醫(yī)生繁忙或缺乏意愿，信息獲取便可能會(huì)延遲。

北京兒童醫(yī)院小湯山診療中心

雙向轉(zhuǎn)診中，醫(yī)生溝通的及時(shí)性也是一大挑戰(zhàn)。主治醫(yī)生因手術(shù)繁忙或群消息過(guò)多，往往難以及時(shí)響應(yīng)康復(fù)中心的咨詢。而且轉(zhuǎn)診患者可能經(jīng)歷多名醫(yī)生交接，原主治醫(yī)生不一定負(fù)責(zé)后續(xù)跟進(jìn)，可能需多次周轉(zhuǎn)才能找到最初的手術(shù)醫(yī)生。

更深層的問(wèn)題在于隱私保護(hù)與流程規(guī)范。現(xiàn)有醫(yī)生們交流多依賴微信等社交媒體工具，不符合醫(yī)療信息安全要求，而正式申請(qǐng)需經(jīng)OA系統(tǒng)層層審批，流程冗長(zhǎng)。這種信息壁壘影響了康復(fù)治療的連續(xù)性與精準(zhǔn)性。

談曉牧建議從機(jī)制與技術(shù)層面雙管齊下：一方面完善醫(yī)醫(yī)溝通機(jī)制，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息查詢與反饋流程，明確響應(yīng)時(shí)限，減少信息周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)；另一方面，亟需構(gòu)建符合醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)的專用平臺(tái)，支持手術(shù)記錄、影像資料等關(guān)鍵信息的實(shí)時(shí)加密傳輸，提升雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)同效率。

何件根從事康復(fù)工作已有近20年，相比于合作技術(shù)性問(wèn)題，他更關(guān)注整個(gè)康復(fù)行業(yè)的系統(tǒng)性問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，公立康復(fù)醫(yī)院的住院周期多為3-4周，之后患者需轉(zhuǎn)向社區(qū)或居家康復(fù)。然而，多數(shù)社區(qū)醫(yī)院未設(shè)獨(dú)立康復(fù)科，相關(guān)服務(wù)多掛靠中醫(yī)科，僅能開(kāi)展針灸、推拿等基礎(chǔ)項(xiàng)目，缺乏現(xiàn)代設(shè)備與專業(yè)場(chǎng)地。

人才短缺問(wèn)題更為嚴(yán)峻?？祻?fù)科主任多由內(nèi)科、外科或中醫(yī)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗，科班出身的康復(fù)醫(yī)師稀缺。同時(shí)，康復(fù)科收入在醫(yī)院內(nèi)處于較低水平，科室薪酬吸引力不足；加之執(zhí)業(yè)門(mén)檻不足，非康復(fù)專業(yè)醫(yī)生也可以直接從事康復(fù)工作，進(jìn)一步加劇了人才流失。

而患者對(duì)基層康復(fù)信任度低，形成了惡性循環(huán)。何件根觀察發(fā)現(xiàn)，患者普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院水平有限，更傾向于前往三甲醫(yī)院，導(dǎo)致基層資源閑置而大醫(yī)院擁堵，且去基層醫(yī)院多傾向于開(kāi)藥或中醫(yī)理療，而非操作性康復(fù)。

針對(duì)人才缺口，何件根建議從課程設(shè)置、實(shí)習(xí)安排、專業(yè)劃分、進(jìn)修教育等多角度加強(qiáng)培養(yǎng)，“目前醫(yī)學(xué)本科教育中康復(fù)醫(yī)學(xué)課程較少，康復(fù)醫(yī)學(xué)還屬于年輕學(xué)科”；其他專業(yè)轉(zhuǎn)崗或跨專業(yè)從事康復(fù)醫(yī)療，建議進(jìn)行?？苹D(zhuǎn)崗培訓(xùn)，建立康復(fù)醫(yī)療的準(zhǔn)入門(mén)檻。

“搭建學(xué)科梯隊(duì)需要5-10年，硬件跟上容易，最難的是人才建設(shè)與患者信任?！焙渭偨Y(jié)道。

（應(yīng)受訪者要求，徐倩、李虹為化名；圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)）